Formulaire de demande de soins

Merci de compléter ce formulaire afin que nous puissions évaluer vos besoins et organiser la prise en charge. (* champs obligatoires)

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Texte libre

1. Informations personelles

Nom et prénom

Date de naissance

Adresse complète

Code postale / Ville

Téléphone

Texte libre

2. Personne à contacter en cas d'urgence

Nom et prénom

Lien avec vous

Téléphone

Texte libre

3. Médecin traitant

Nom

Téléphone

Texte libre

4. Type de soins demandés

Type des soins demandés

Précisions (examens, fréquence souhaitée, objectifs)

Texte libre

5. Précisions médicales

Diagnostic / Pathologie principale

Allergies connues

Traitements en cours

Ordonnance médicale (PDF/JPG/PNG, max 10Mo)

Choisir un fichier

Carte d'assurance maladie (recto/verso si possible)

Choisir un fichier

Texte libre

6. Disponibilités pour les soins à domicile

Créneaux horaires possibles

Participer

En cochant cette case, j'accepte de partager mes réponses au formulaire.

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7. Consentment & RGPD

Participer

J'autorise Homeds à utiliser mes informations pour organiser ma prise en charge et j'accepte le traitement de mes données conformément à la réglementation RGPD

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